증명서발급 · 비급여 - 위담한방병원

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· 서식을 다운로드 받아 미리 작성하여 내원하시면 더욱 빠르고 편리하게 증명서를 발급받으실 수 있습니다.

구분	발급 시 구비서류
환자본인의 경우	본인 신분증(주민등록증, 운전면허증 등) 사본 1부
환자 가족의 경우	1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계을 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 자필 서명한 동의서(별지 제9호의2서식) (다만, 환자가 만14세 미만의 성년자인 경우에는 제외되며, 신청인이 법정대리인이 아닐 경우 법정대리인의 동의서 첨부필요) 4. 환자의 신분증 사본(다만, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록법 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외)
환자 지정 대리인의 경우	1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 환자가 자필 서명한 동의서(별지 제9호의2서식)(다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부) 3. 환자가 자필 서명한 위임장(별지 제 9호의 3서식) 4. 환자의 신분증 사본(다만, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록법 제24조제1항에 따른주민등록증이 발급되지 아니한 자는 제외)

구분	서식
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
진료기록 열람 및 사본발급 위임장